- प्रदीप पौडेल
विद्यमान राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले आमनागरिकलाई औषधि उपचारमा केही हदसम्म सुविधा दिएको छ । यो कार्यक्रम आमनागरिकलाई सर्वसुलभ स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने तथा राज्यको स्वास्थ्यसम्बन्धी संवैधानिक दायित्व पूरा गर्ने एउटा महत्त्वपूर्ण प्रस्थानबिन्दु हो ।
अब स्वास्थ्य बिमालाई विस्तार गर्दै सार्वभौमिक स्वास्थ्य ‘कभरेज’ सुनिश्चित गर्ने तथा दिगो विकासको स्वास्थ्यसम्बन्धी लक्ष्य हासिल गर्न सहयोग पुर्याउने खुड्किलोका रूपमा अघि बढाउन सकिन्छ । यसका लागि राज्यको एकीकृत सोच, बृहत् लगानी, कार्यान्वयनयोग्य कार्ययोजना र दृढ इच्छाशक्तिको आवश्यकता पर्दछ ।
स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमलाई यही गतिमा सीमित राख्ने हो भने नागरिकमा निराशा झन्झन् बढाउँदै लैजान्छ । पछिल्ला वर्षहरूमा बिमा नवीकरणमा देखिएको घट्दो ग्राफ र उदासीनता यसका स्पष्ट प्रमाण हुन् । झन्झटिलो प्रेषण प्रणाली तथा उपलब्ध प्याकेजको सीमितताले सेवा लिनेहरू र दाबी भुक्तानीमा देखिएको अव्यवस्थापनले सेवा दिनेहरूलाई निराश बनाएको छ । जसले गर्दा, यसको भविष्यमाथि प्रश्न उठिसकेको छ । नागरिकलाई सर्वसुलभ मूल्यमा स्वास्थ्य उपचार प्रदान गर्नका लागि राज्यले प्राथमिकताका साथ सुरु गरेको महत्त्वपूर्ण एवम् संवेदनशील कार्यक्रममा नागरिकको निराशा बढ्नु गम्भीर विषय हो । त्यसैले बिमालगायत समग्र स्वास्थ्य प्रणालीलाई व्यवस्थित बनाउनका लागि लामो समयदेखि थिग्रिएर रहेका समस्याको समाधान खोज्न ढिला गर्नु हुँदैन ।
स्वास्थ्य मन्त्रालयको जिम्मेवारी सम्हाल्नुअघि पनि साधारण नागरिकका रूपमा औषधि उपचारमा झेल्नुपरेको समस्या मेरो मानसपटलमा ताजा छ । अहिले ती समस्याबारे झनै बढी साक्षात्कार भएको छु । आर्थिक अभावका कारण सामान्य उपचारसमेत नपाएर वा उपचार गर्दागर्दै आफ्नो सबै सम्पत्ति रित्तिएर घरबारविहीन हुनेका कारुणिक अवस्थासमेत देखेको र सुनेको छु । उपचार महँगो भएकै कारण वार्षिक लाखौं नागरिक गरिबीको रेखामुनि धकेलिएको तथ्यांक पनि हाम्रासामु प्रशस्तै छन् । त्यसैले स्वास्थ्य क्षेत्रको क्रमशः सुधारका लागि विद्यमान स्वास्थ्य बिमाको विस्तार र दिगो व्यवस्थापन नै मुख्य आधार हो भन्ने ठम्याइ छ । यसका लागि विज्ञ समिति बनाएर अध्ययन थालिसकेका छौं ।
योगदान गर्न सक्नेहरू मार्फत क्षमताअनुसारको प्रिमियम संकलन गरेर आवश्यकता पर्नेहरूको उपचार गर्ने प्रणाली नै स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम हो । यसलाई विभिन्न मुलुकहरूले अभ्यास गरेको पाइन्छ । नेपालमा पनि यसको अभ्यास हुँदै आएको छ, सुव्यवस्थित भने हुन सकेको छैन । यसलाई सम्पूर्ण नागरिकको निःशुल्क उपचार सेवा प्रदान गर्न सक्ने गरी व्यवस्थित बनाउन आवश्यक छ । त्यसका लागि सर्वसाधारणका तर्फबाट प्रगतिशील सिद्धान्तका आधारमा योगदान तथा राज्यको लगानीसमेत गरी सम्पूर्ण विशिष्टीकृत उपचार सेवा पनि बिमामार्फत नै प्रदान गर्ने गरी निरन्तर विकास गर्नुपर्दछ । नागरिकको सम्पूर्ण उपचार निःशुल्क गराउन हाम्रो जस्तो विकासशील मुलुकका लागि आजको भोलि नै सम्भव नहोला तर निरन्तर प्रयास गर्ने हो भने असम्भव पनि पक्कै छैन । त्यसैले कुनै पनि नेपाली नागरिकले ढुक्कसँग उपचार गराउन पुग्ने गरी स्वास्थ्य बिमाको दायरा विस्तार गर्ने हाम्रो तयारी छ । यसका लागि हामीले केही प्रस्ताव अघि सारेका छौं ।
पहिलो, छरिएर रहेका कार्यक्रमलाई एकीकृत गर्ने । नेपालमा स्वास्थ्य सेवा प्रवाहका लागि तीनै तहका सरकारबाट सामाजिक सुरक्षाका विभिन्न योजना तथा कार्यक्रम अभ्यासमा छन् । जसमा, ८० भन्दा बढी कार्यक्रम छन् । यसरी तहैपिच्छे छरिएर रहेका कार्यक्रमको दोहोरोपनाले उपलब्ध सेवा प्रभावकारी हुन नसकेको र बर्सेनि राज्यको आर्थिक दायित्व बढाउँदै लागेको तथ्यांकहरूले देखाउँछन् । त्यो आर्थिक दायित्व कसरी पूरा गर्ने ?
करमा मात्र निर्भर रहने हो भने यसले राष्ट्रिय बजेटमा झनै ठूलो दबाब थप्छ । बरु बिमित, सरकार र रोजगारदाता सबैको लागत साझेदारीमा एकीकृत कोषको व्यवस्थापन गरी बिमा सदस्यबाट प्राप्त प्रिमियम, हाल विनियोजन हुँदै आएको नियमित बजेट, स्वास्थ्य उपचारसँग सम्बन्धित सामाजिक सुरक्षाअन्तर्गतका सबै कार्यक्रम एकीकृत गर्ने तथा सुर्तीजन्य कर, स्वास्थ्य जोखिमका कर, अधिक चिनीजन्य खाद्य वस्तुमा लगाउन सकिने कर लगायतका सबैलाई बिमा स्रोतमा समायोजन गर्ने र सहभुक्तानी योजनाका स्रोतहरू समेत एकीकृत गरी बृहत् स्वास्थ्य बिमा कोष खडा गर्न सकिन्छ ।
दोस्रो, सबैलाई अनिवार्य स्वास्थ्य बिमा । आमनागरिकलाई समेटिने अनिवार्य स्वास्थ्य बिमा योजनामा निजामती, सेना, प्रहरीलगायत अन्य सरकारी सेवामा रहेका र संगठित क्षेत्रमा कार्यरत सबैलाई आबद्ध गर्नुपर्दछ । हिजो राज्यका विभिन्न संयन्त्रमार्फत सञ्चय कोष, नागरिक लगानी कोषलगायतबाट उपलब्ध स्वास्थ्य सेवा एकीकृत भएपछि अब बिमामार्फत नै सो सेवा उपलब्ध हुन्छ । यसरी उपलब्ध सेवामा सो समूहका लागि हिजो पाउँदै आएको सुविधा नघट्ने सुनिश्चित गरी बिमा लागू गर्न सकिन्छ । उदाहरणका लागि प्रतिपरिवार बिमाको दायरा ५ लाख तोकिएको अवस्थामा सम्बन्धित संस्थाहरूले आ–आफ्ना सदस्यलाई अतिरिक्त (५ लाखभन्दा बढी सुविधा कुनै संस्थाले आफ्ना सदस्यलाई दिन चाहेमा) सहयोग थपेर सुविधा दिन सक्नेछन् ।
तेस्रो, प्रगतिशील प्रिमियम, जोखिम वितरण तथा सुपथ मूल्य । बिमालाई व्यवस्थित र प्रगतिशील बनाउन आमनागरिकबाट प्राप्त योगदानबापतको रकम एकत्रित गरेर वित्तीय जोखिम वितरण गर्न सकिन्छ । यसका लागि विभिन्न तहका प्रगतिशील प्रिमियम प्रणाली कायम गरी बिमा कोष सञ्चालन गर्ने र जुनसुकै स्तरको प्रिमियम भुक्तानी भए तापनि स्वास्थ्य उपचार समान प्रकारको हुने तथा उच्च प्रिमियम तिर्नेका लागि भने उपचारका क्रममा राम्रो भौतिक सुविधा उपलब्ध गराउन सकिन्छ । यसले भुक्तानी क्षमताका आधारमा निष्पक्ष योगदान प्रणाली सुनिश्चित गरी सामाजिक समानतालाई समेत प्रवर्द्धन गर्दछ । साथै, सेवा प्रदायकहरूबीच प्रतिस्पर्धा गराई सेवाको गुणस्तर बढाउने र औषधि तथा स्वास्थ्य उपकरणको मूल्य घटाउनेतर्फ पनि विशेष जोड दिन आवश्यक छ, जसले स्वास्थ्य सेवाको यथार्थ खर्चमा समेत कमी ल्याउन मद्दत गर्दछ ।
चौथो, तीन तहको सरकारबीच सहकार्य । सामाजिक सुरक्षामा ७६१ वटै सरकारहरू उदार बन्दै जाँदा सरकारी स्रोत व्यवस्थापन थप पेचिलो बन्दै गएको छ । हाल विभिन्न रोगहरूको उपचारका लागि तीनै तहका सरकारले आ–आफ्नै तरिकाले अर्बौं रकम खर्च गरिरहेको देखिन्छ । यस्ता अनुदानलाई एउटै डालोमा राखेर स्वास्थ्य बिमाको परिचालनमा खर्च गर्न सकिन्छ । जसबाट स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम तीनै तहका सरकारको साझा र एकीकृत कार्यक्रम बन्छ । त्यसैले ७६१ वटै सरकारले अपनत्व लिन सक्ने गरी वर्तमान स्वास्थ्य बिमा प्रणालीको पुनःसंरचना गर्नुपर्दछ ।
पाँचौं, विविध क्षेत्रबाट स्रोत संकलन । संवैधानिक प्रत्याभूतिअनुसार निःशुल्क स्वास्थ्य उपचार प्रदान गर्न स्वास्थ्य बिमाको दिगो व्यवस्थापन नै उत्कृष्ट विकल्प हो । यसको दीर्घकालीन वित्तीय स्रोत सुनिश्चित गर्न नवीनतम् क्षेत्रको पहिचान तथा अन्य स्रोतहरूलाई एकीकृत गर्न अब ढिलाइ गर्न हुँदैन । स्रोत जुटाउन सकिने सम्भावित केही क्षेत्रहरूका बारेमा चर्चा गरौःं ठूलो कर्पोरेट संस्थाहरूले आफ्नो सामाजिक उत्तरदायित्वअन्तर्गत खर्च गर्दै आएको रकम एकीकृत गरी स्वास्थ्य बिमा कोषमा ल्याउने । भूमि तथा सम्पत्तिको कारोबारमा लिइँदै आएको कर प्रणालीको सुधार गरी त्यसबाट संकलित रकमको केही हिस्सा स्वास्थ्य बिमा कोषमा समावेश गर्ने । हिजोका दिनमा राष्ट्रिय गौरवका आयोजना निर्माण गर्दा स्रोत थप गर्न पेट्रोलियम पदार्थमा करको व्यवस्था गरेका थियौं । यसरी नै सोही प्रकृतिका रकमलाई समेत स्वास्थ्य बिमा कोषमा ल्याउने ।
यसैगरी, सुर्ती तथा मदिराजन्य वस्तुहरूमा लिइँदै आएको करलाई वृद्धि गरी त्यसबाट प्राप्त हुने शुल्क स्वास्थ्य बिमा कोषमा समावेश गर्ने । जसले स्वास्थ्य कोषमा आर्थिक योगदान पुर्याउने मात्र होइन, हानिकारक वस्तुहरूको उपभोगलाई पनि घटाउन ठूलो सहयोग पुग्दछ । वातावरण प्रदूषणमा दखल पुर्याइरहेका उद्योग तथा कलकारखानाले तिर्दै आएको करलाई एकीकृत गरी स्वास्थ्य बिमा कोषमा ल्याउन सकिन्छ । विलासिताका वस्तुमा सानो अतिरिक्त कर थप गर्ने वा उच्च आम्दानी गर्ने व्यक्ति तथा ठूला कर्पोरेटहरूबाट स्वैच्छिक योगदान गर्न प्रेरित गरी स्वास्थ्य बिमा कोषलाई अझ बलियो बनाउन सकिन्छ । हामीले प्रयोग गर्दै आएको रिचार्ज कार्डमा हाल तिर्दै आएको कर नबढ्ने गरी त्यसको सानो हिस्सा मात्रै स्वास्थ्य बिमामा ल्याउने हो भने त्यसबाट ठूलो मात्रामा स्रोत संकलन गर्न सकिन्छ ।
खाना पकाउन दैनिक प्रयोग हुने ग्यास, मट्टीतेललगायतका अति प्रज्वलनशील पदार्थ तथा विद्युत् महसुल (प्रतियुनिट) मा पनि आमनागरिकलाई थप आर्थिक भार नथपिने गरी थोरै रकम मात्र बिमा आउने व्यवस्था गर्ने हो भने यसको स्रोत थप बलियो बनाउन सकिन्छ । हवाई तथा लामो र मध्यम दूरीमा सञ्चालन हुने सार्वजनिक यातायातको टिकटमा आम नागरिकलाई थप आर्थिक भार नपर्ने गरी हाल कायम दुर्घटना बिमालाई समेत व्यवस्थित गरेर बिमा कोषमा ल्याउन सकिन्छ । कोषको व्यवस्थापन गर्न कतिपय देशले चिठ्ठाको अवधारणामा रही विभिन्न कार्यक्रमसमेत अभ्यास गरेको पाइन्छ । जहाँ सहभागीहरूले खरिद गरेको टिकटमार्फत प्राप्त आयको एक भाग पुरस्कार र प्रशासनिक खर्चका लागि छुट्याइन्छ भने बाँकी हिस्सा बिमा कोषमा जान्छ । नेपालमा पनि राष्ट्रिय स्वास्थ्य बिमा प्रणालीमा कोष थप गर्न यस्तो अभ्यास गर्न सकिन्छ भन्नेबारेमा छलफल गर्न सकिन्छ ।
माथि उल्लेखित प्रस्तावहरू केही उदाहरण मात्र हुन् । यस्ता अन्य थुप्रै स्रोतहरू हामीले एकीकृत गरी स्वास्थ्य बिमा कोषमा ल्याउन सकिन्छ । उल्लेखित प्रस्तावहरू मात्र लागू गर्दा पनि हाम्रो स्वास्थ्य बिमा कोष वित्तीय हिसाबले धेरै बलियो हुन्छ । त्यसैले यस्ता स्रोतको विकल्पहरू एकीकृत गर्न सरोकारवाला सबै पक्षको सहयोग तथा समन्वय अपेक्षा गरिएको छ ।
छैटौं, योगदानमा आधारित सुरक्षित बिमा प्रणालीको विकास । नियमित पारिश्रमिक प्राप्त गर्ने सबै नागरिकबाट आम्दानीको निश्चित प्रतिशत बिमामा योगदान गर्न अनिवार्य गर्ने हो भने ठूलो मात्रामा स्रोत थप हुन सक्छ र सो योगदानमार्फत बिमा सुरक्षित र बलियो हुन्छ । यसरी योगदान पुर्याउनेहरूलाई आधारभूत प्रिमियम तिर्न नपर्ने गरी स्वास्थ्य बिमाको व्यवस्था मिलाउन सकिन्छ । फेरि प्रश्न उठ्न सक्छ– करको माध्यमबाट मात्रै बिमा प्रिमियम संकलन गर्ने हो भने आम्दानीसँग नजोडिएका र आर्थिक अवस्था कमजोर भएकालाई के गर्ने ? यसका लागि नियमित आम्दानी वा रोजगारी नहुँदासम्मका लागि बिमा प्रिमियम छुट दिने व्यवस्था गर्न सकिन्छ । यसैगरी, हाल पूर्ण रूपमा प्रिमियम अनुदान प्राप्त गर्ने समूहमा परेका अतिविपन्न, ज्येष्ठ नागरिकहरू, गम्भीर रूपमा अपांगता भएका व्यक्तिलगायत महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेवकहरूका लागि अहिले कायम रहेको अनुदान नघट्ने गरी नै सुविधा सुनिश्चित गर्नुपर्दछ ।
साथै, बिमा प्रिमियमको दायरा सबै नागरिकलाई एउटै हुने अनिवार्यता नराखी बिमाको सर्वमान्य सिद्धान्तअनुसार यसको व्यवस्था गर्नुपर्दछ । यसका लागि जोखिमको भारका आधारमा विभिन्न विधिको उपयोग गरी बिमाको प्रिमियम शुल्क निर्धारण गर्न सकिन्छ । यसरी वार्षिक नवीकरण गर्दा जोखिमको भारका आधारमा प्रत्येक परिवारको स्वतः नवीकरणको व्यवस्था मिलाउनुपर्दछ । निजी स्वास्थ्य संस्थाहरू तथा निजी जीवन बिमा कम्पनीहरूलाई पनि यस अभियानमा सँगसँगै लैजान सकिएमा बिमा कोषको दायरा झन् बढ्नेछ ।
आगामी कार्यदिशा
अब राज्यको लगानी र ऊर्जा सुदृढ स्वास्थ्य सेवामा केन्द्रित हुनुपर्दछ । स्वास्थ्य क्षेत्र मात्र होइन, अन्य क्षेत्रमा पनि राज्यको ठूलो लगानी सहरकेन्द्रित छ, तर सहरमा समेत स्वास्थ्य सेवा प्रभावकारी हुन सकेको छैन । त्यसैले हामीलाई ‘डिपार्चर’ चाहिएको छ । अब राज्यको ध्यान सहरको स्वास्थ्यलाई थप व्यवस्थित गर्दै दूरदराजमा बस्ने नागरिकतर्फ पनि मोडिनुपर्दछ । हाम्रा आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रलाई प्रभावकारी बनाएर रोग लाग्न नै नदिन स्वस्थ एवम् निरोगी जीवनशैलीको जनचेतना विस्तार गर्ने, नियमित परीक्षण एवम् चेकजाँच गर्न प्रेरित गर्ने, सम्भावित जटिल रोगहरूको पहिचान तथा प्रारम्भिक निदानको खोजी गरी समयमै उपचारका लागि सहजीकरण गर्ने र स्वस्थ समाज निर्माण गर्नेतर्फ अभिप्रेरित हुनुपर्दछ । आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रलाई प्रभावकारी बनाउन यसको पुनःसंरचना गर्न हामीले अध्ययन थालिसकेका छौं । यसरी, सामान्य उपचार तथा रोकथामका लागि आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रलाई बलियो बनाउने र विशिष्टीकृत उपचारका लागि स्वास्थ्य बिमालाई विस्तार गर्दै लैजाने हाम्रो योजना रहेको छ ।
स्वास्थ्य बिमाको दायरा विस्तार र पूर्ण कार्यान्वयन भएपछि हामीसँग मुख्यतः दुई प्रमुख स्वास्थ्य प्रणालीहरू हुनेछन् । पहिलो, स्थानीय तहमार्फत निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा । दोस्रो, अर्को जटिल तथा गम्भीर प्रकारका रोग (विशिष्टीकृत) को उपचारका लागि स्वास्थ्य बिमा प्रणाली । यी दुवै प्रणालीमार्फत आमनागरिकहरूलाई आवश्यक स्वास्थ्य सेवा प्रदान गर्दै एकीकृत र सशक्त स्वास्थ्य प्रणालीको विकास हुनेछ । यसलाई अझ प्रभावकारी बनाउन दुवै प्रणालीमार्फत प्रदान हुने औषधि तथा उपचार सेवाको दोहोरोपना हटाई व्यवस्थित बनाउनुपर्दछ ।
त्यसपछि आपत्कालीनबाहेकका, सामान्य उपचार आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रमार्फत र विशिष्टीकृत उपचारका लागि मात्र ठूला अस्पतालमा जानुपर्ने गरी व्यवस्थित ‘रिफरल’ प्रणालीको विकास गर्न सकिन्छ । यसका लागि देशैभरिका सम्पूर्ण वडामा कम्तीमा एउटा आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्र रहने र त्यसको सञ्चालनका लागि आवश्यक स्रोत साधन तथा जनशक्तिको सुनिश्चित गर्नुपर्दछ । यससँगै, बिरामीको स्वास्थ्य उपचारको विवरण सुरक्षित तवरले राख्न तथा सहज प्रेषण प्रणालीको विकास गर्न प्रविधिको प्रयोग बढाउँदै लैजानुपर्दछ । कुनै पनि नागरिकले आवश्यक परेको खण्डमा आफ्नो स्वास्थ्य उपचारको विवरण (हेल्थ हिस्ट्री/पोर्टफोलियो) आफूले बोक्ने मोबाइल वा उपकरणमा नै हेर्न मिल्ने गरी विकास गर्नुपर्दछ । यसरी दीर्घकालीन योजना तय गरेर नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीमा क्रमिक रूपमा सुधार गर्न सकिन्छ ।
अर्कोतर्फ, स्वास्थ्य बिमा प्रणाली सुदृढीकरणका लागि यसको कोष बलियो बनाएर मात्र पुग्दैन, कोषको परिचालन निष्पक्ष, पारदर्शी र व्यवस्थित हुनुपर्दछ । यस प्रणालीमा देखिएको आजको अर्को मुख्य चुनौती हो– कोषको अव्यवस्थापन ।त्यसैले, कोषको मितव्ययिता कायम गर्न तथा दाबी भुक्तानीलाई निष्पक्ष, पारदर्शी र व्यवस्थित बनाउन कोष व्यवस्थापन, कोष परिचालन र अनुगमनका लागि छुट्टाछुट्टै संयन्त्र बनाउनसमेत आवश्यक छ ।
बिमाको विस्तारसँगै, समग्र स्वास्थ्य प्रणालीको सुधारका लागि रोगपछिको उपचार गर्ने योजनाले मात्र पुग्दैन, रोग लाग्न नदिन नै राज्यले ठूलो लगानी गर्नुपर्दछ । यसका लागि स्वास्थ्य मन्त्रालय, मानव स्वास्थ्यसँग जोडिने सबै पक्ष र सोसँग सम्बन्धित राज्यका विभिन्न निकायहरूका बीचमा निरन्तर समन्वय तथा सहकार्यको आवश्यकता पर्दछ । सर्वव्यापी सहभागिता सुनिश्चित गर्दै उपचारमा निरोधात्मक, प्रवर्द्धनात्मक र उपचारात्मक सबै रणनीतिहरूको एकीकृत संयोजन गरेर स्वास्थ्य प्रणालीलाई सुधार गर्नुपर्दछ ।
माथि चर्चा गरिए जस्तै, आमनागरिकलाई सर्वसुलभ स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने एउटा महत्त्वपूर्ण प्रस्थानबिन्दु हो– स्वास्थ्य बिमा । यसैको जगमा उभिएर हामीले निर्धारित गुणस्तरको सार्वभौमिक स्वास्थ्य ‘कभरेज’ सुनिश्चित गर्न सकिन्छ । त्यसका लागि हामी सबैको मत एउटै हुनुपर्दछ– स्वास्थ्य क्षेत्रमा राज्यको एकीकृत नीति, बृहत् लगानी, कार्यान्वयनयोग्य कार्ययोजना र दृढ इच्छाशक्ति ।
